Cambios posturales – Video

En este vídeo se ilustra de manera sencilla, los diferentes cambios posturales que se pueden realizar a un paciente encamado para prevenir la aparición de úlceras por presión.

Ulceras por Presión

Son también llamadas ulceras por decúbito y úlceras o llagas de cama. La ulcera por presión (UPP) es la lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con perdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.

Los tejidos reciben el oxigeno y los nutrientes, como también eliminan los desechos metabólicos a través de la sangre. Cualquier factor que interfiera, afecta el metabolismo celular y por ende, a la función o vida celular. La presión ejercida afecta a este proceso, al reducir o bloquear la circulación tisular, lo que da origen a la isquemia y posterior necrosis tisular. Usualmente los dos planos duros que se comprimen, son las prominencias óseas del paciente y cualquier otra superficie dura, como una cama o una silla.

FACTORES DESENCADENANTES

Las ulceras se producen por una presión externa prolongada y constante, de los tejidos blandos entre una prominencia ósea y un plano duro. Esto origina una isquemia de la membrana vascular, produciéndose una vasodilatación de la zona (evidenciado por un aspecto rojizo), extravasación de los líquidos o infiltración celular.

Si la presión no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

La alteración de la integridad de la piel que da lugar a este tipo de ulceras, se debe primordialmente a la presión pero existen  otros factores que contribuyen a la aparición de las UPP.

1. Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él.

La aparición de la UPP dependerá no solo del grado de presión que se ejerza sobre los tejidos blandos, sino del tiempo que esta se mantenga, de manera que una pequeña presión mantenida sobre los tejidos durante dos horas, puede dar lugar a la aparición de lesiones con una frecuencia mayor que una presión de mayor intensidad sostenida por menos tiempo.

2. Fuerzas de Cizallamiento: Son las presiones ejercidas sobre la piel cuando el paciente se mueve o se recoloca en la cama tirando de él o si se deja que resbale en la misma. En presencia de estas fuerzas, la piel y las capas subcutáneas se adhieren a la superficie de la cama, mientras que los estratos musculares se desplazan en la dirección del movimiento a que se somete el cuerpo.

3. La fricción: Es una lesión cutánea que tiene aspecto de abrasión. La fricción resulta del frotamiento entre dos superficie. Las superficies del cuerpo que tienen más fricción son los codos y talones.

4. Humedad: Cuando la piel presenta humedad, existe más riesgo de formación de úlceras. La humedad reduce la  resistencia de la piel  a otros factores físicos, tales como la presión o las fuerzas de cizallamiento. La humedad puede proceder de: Drenaje de una herida, transpiración, sistema de humidificación de Oxigeno, vómitos y de incontinencia. El tiempo prolongado de exposición a la humedad aumenta el riesgo a UPP.

5. Nutrición Deficiente: Aumenta el riesgo de aparición de úlceras por presión. Debido a que los pacientes con una baja nutrición presentan atrofia muscular y reducción del tejido subcutáneo, por ende los efectos de la presión se ven aumentados. El riesgo que desencadena una nutrición deficiente está relacionado con:

• Edema: Esta relacionado con el desbalance de líquidos y electrolitos, ya que desencadena una migración de liquido extracelular a los tejidos produciéndose el edema. El riego sanguíneo al tejido edematoso se ve reducido.
• Anemia: La presencia de anemia aumenta el riesgo de UPP porque los menores valores de Hb, ocasionan una disminución de la cantidad de oxigeno en sangre y por consecuente a los tejidos.

Existen otros factores relacionados con el sexo, edad, patología subyacente y condiciones de heridas. Otras condiciones que predisponen las UPP:

• Infección: El paciente con infección suele tener fiebre, alterando el metabolismo, haciendo que un tejido hipóxico sea más susceptible a lesiones. Además un episodio febril, produce diaforesis contribuyendo a una humedad excesiva.
• Alteración de la circulación periférica: Al disminuir la circulación periférica, el tejido se vuelve hipóxico y más susceptible a las lesiones isquémicas. Esto se da en pacientes con problemas vasculares, shock o con farmacoterapia vasopresora.
• Obesidad: La vascularización del tejido adiposo es escasa , por lo que los tejidos adiposos y subyacentes son más susceptibles a los daños isquémicos.
• Caquexia: El paciente caquéxico a perdido el tejido adiposo necesario para proteger las prominencias óseas de la presión.

ZONAS MÁS FRECUENTES EN DONDE APARECEN LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

La zonas de riesgo de aparición de una UPP varía según la posición que adopte el paciente, pero entre las más comunes:

- Zona Sacrococcigea
- Cadera
- Trocánter mayor
- Codo
- Talón
- Omoplato
- Rótula (Rodilla)
- Maléolo (Prominencia del tobillo)
- Región Occipital (Detrás de la cabeza)
- Oreja

También se puede presentar entre los pliegues de la piel en personas obesas. Apareciendo entonces: debajo de las mamas, debajo de las nalgas, entre otros.

ESTADIAJE DE LAS UPP

Las UPP presentan manifestaciones clínicas que varían según la gravedad de las mismas. De acuerdo al estadiaje establecido se puede determinar la gravedad de las UPP, y su consecuente tratamiento.

• ESTADÍO I:

Eritema cutáneo en piel intacta que no palidece. En pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados. Puede incluir cambios de:
- Temperatura de la piel (caliente o fría)
- Consistencia del tejido (Edema, induración)
- Sensaciones como dolor o escozor.

• ESTADÍO II:

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis y/o dermis. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

• ESTADÍO III:

Pérdida total del grosor de la piel. Implica les lesión o necrosis del tejido subcutáneo. Pueden aparecer cavernas o tunelizaciones. Puede extenderse hacia abajo.

• ESTADÍO IV:

Lesión con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructura de sostén (tendón, etc.). Pueden aparecer cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. Es importante el retiro del tejido necrótico para identificar el estadío de la úlcera.

ESCALA DE BRADEN PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE UPP

En esta escala se debe puntuar al paciente para cada una de las seis sub escalas. La puntuación máxima (23 pts.) es indicativa de riesgo escaso o nulo. Una puntuación menor o igual a 16 pts. indica la existencia de riesgo; y una puntuación menor o igual a 9 pts.  es indicativa de riesgo elevado.

PUNTOS	1	2	3	4
Percepción sensorial	Completamente limitada	Muy limitada	Levemente  limitada	No alterada
Humedad	Constantemente húmeda	Muy húmeda	Ocasionalmente húmeda	Raramente húmeda
Actividad	En cama	En silla	Camina ocasionalmente	Camina con frecuencia
Movilidad	Completamente inmóvil	Muy limitada	Ligeramente  limitada	Sin limitaciones
Nutrición	Muy pobre	Probablemente inadecuada	Adecuada	Excelente
Fricción y deslizamiento	Es un problema	Es un problema potencial	Sin problema aparente	-

Se estima que el mayor porcentaje de las úlceras por presión son potencialmente evitables, por lo que su aparición se relaciona directamente con la calidad de los cuidados prestados por los profesionales de Enfermería.

TRATAMIENTO DE LAS UPP

El tratamiento de las UPP depende del estadío en que se encuentre el paciente. La buena nutrición del paciente es fundamental, siendo recomendado una ingesta calórica total de al menos 35% calorías/kg/día con una ingestas proteica de 1,25 – 1,50 g/kg/día.

El éxito del tratamiento de las UPP comprende  la correcta limpieza de la herida en cada curación, la prevención, el diagnostico y el tratamiento de la infección. Además de la elección de un apósito adecuado.

En las UPP de Estadío I se aliviará la presión en la zona afectada, se administrarán ácidos grasos hiperoxigenados y se procederá a la aplicación de medidas locales a fin de lograr el alivio de la presión mediante:

- Apósitos que reduzcan la fricción.
- Permitir la observación del área afectada.
- Evitar dañar la piel sana.
- Utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel.

En las UPP de Estadío II, III y IV, se tiene que contemplar:

- Desbridamiento del tejido necrótico.
- Limpieza de la herida.
- Prevención y tratamiento de la infección.

INTEVENCIONES GENERALES DE ENFERMERÍA

La detección precoz de los pacientes de alto riesgo y de los factores de riesgo contribuye a la prevención de UPP por parte del profesional de Enfermería. Las intervenciones generales incluyen:

Valoración del riesgo: Mediante el uso de escalas específicas (Braden, Norton, entre otras).

Higiene cutánea, cuidados de la piel y tratamiento tópico:
Uno de los objetivos fundamentales es mantener la piel del paciente limpia y seca. En esta primera línea de actuación, el profesional de Enfermería debe valorar la piel del paciente de manera constante. Se resumen las actividades en:

- Examen a diario.
- Estar atentos a las prominencias óseas.
- Identificar las zonas en riesgo de humedad.
- Tener en consideración presencia de sequedad, maceraciones, eritemas.
- Utilizar jabones neutros.
- Aplicar cremas hidratantes en pacientes riesgosos (Adultos mayores)
- Evitar la utilización de sustancias irritantes
- Considerar el uso de apósitos y superficies blandas en las zonas de presión.

Manejo de la humedad:
Cuando la piel del paciente se ve expuesta a líquidos corporales como orina, heces, o exudación de heridas, debe limpiarse la zona y aplicar una barrera cutánea libre de alcohol, logrando proteger la piel contra el exceso de humedad y las toxinas de los fluidos corporales.
Buscar medidas de protección de humedad en pacientes con incontinencia urinaria.

Manejo de la Presión y Reposicionamiento:
Las acciones de reposicionamiento están encaminadas a reducir la presión y las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre la piel. Se deben tomar las siguientes medidas generales:

- Fomentar la movilización.
- Cambios posturales cada 2 o 3 horas a los pacientes en cama, y cada hora si el paciente esta en sedestación.
- El decúbito lateral no debe sobrepasar los 30º.
- Evitar los puntos directos de presión.

La posición del paciente inmovilizado debe cambiarse en función del nivel de actividad, la capacidad perceptiva y la rutina diaria del paciente.Es preciso también enseñarle al paciente a desplazar el peso corporal cada 15 min. Además de reposar las zonas de presión con cojines blandos o de aire.
Una vez reposicionado el paciente, el profesional de Enfermería debe valorar constantemente la piel. Vale aclarar que las zonas enrojecidas por presión NUNCA deben masajearse.

Uso de superficiales especiales de apoyo
El uso de estas superficies estará condicionado por:

1. Paciente de riesgos bajo: Superficies estáticas (colchonetas o cojines alternantes de aire, siliconadas o de espuma)
2. Pacientes de riesgo medio: Superficies dinámicas (colchonetas o cojines alternantes con aire, de posicionamiento lateral, camas bariátricas).
3. Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas.

Se han diseñado una amplia variedad de camas y colchones terapéuticos orientados a reducir los riesgos que la inmovilidad amerita. Aunque estos complementan su objetivo en conjunto con una buena atención de enfermería. No existe ningún dispositivo que por si mismo elimine los efectos de la presión sobre la piel.

Es preciso enseñar a los pacientes y a sus familiares, el modo de emplear estas camas y colchones y la razón de utilizarlos. Si el uso es correcto, el riesgo de aparición de UPP se ve disminuido en pacientes de alto riesgo.

Estado nutritivo y Oxigenación Adecuada:
La conservación de una ingesta proteica suficiente y de niveles adecuados de hemoglobina constituyen un aspecto importante en el tratamiento de las úlceras por presión.

Curación de las úlceras por presión:
El constante seguimiento y la curación (limpieza) de la úlceras formada contribuye al mejoramiento de las mismas, dependiendo del estadío.

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